Contoh Draf Pengisian
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Pada Hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua
Ribu sebelas.
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
ƒ Nama : AGUNG SETYAWAN, S.IP
ƒ Jabatan : Pemilik Studio Musik "A903NK"
ƒ Alamat : Kelurahan Sokanandi RT.04 RW.06 Kac/Kab. Banjarnegara Jawa Tengah.
ƒ Nomor Telp. : 085 225 999 XXX
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:
ƒ Nama perusahaan/Usaha : Studio Musik "A903NK"
ƒ Alamat perusahaan/usaha : Kelurahan Sokanandi RT.03 RW.10 Kac/Kab. Banjarnegara
Jawa Tengah.
ƒ Nomor telp. Perusahaan : (0286) 592252XXX.
ƒ Jenis Usaha/sifat usaha : Jasa/Rental Studio Musik
ƒ Kapasitas Produksi : 1 (Satu) set alat musik
ƒ Jumlah Karyawan : 1 (satu) orang
ƒ Perizinan yang dimiliki : NPWP, SIUP, TDP, IMB
ƒ Keperluan : Untuk memperoleh rekomendasi SPPL kegiatan usaha Studio Musik ..............................................."A903NK" Pada Kantor Lingkungan Hidup Kab. Banjarnegara.
ƒ Besarnya modal : Rp. 75.000.000,- (Tujuh Puluh Lima Juta Rupiah)
Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:
1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik
dengan tetangga sekitar.
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan usaha.
3.
Bila kami terbukti secara sah
tidak melaksanakan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan di kegiatan usaha kami
sebagai mana mestinya (SPPL), kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.
4.
Terhadap
kegiatan usaha kami, kami bersedia dilakukan pengawasan dan pemantauan oleh
Pejabat/Petugas yang memiliki/membawa surat tugas dari pejabat yang berwenang
menurut Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.
5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan
disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan.
6. Apabila terjadi perubahan desain, proses produksi, bahan baku dan penolong,
dan perubahan hak kepemilikan kegiatan usaha/kegiatan maka SPPL ini secara
langsung sudah tidak berlaku kembali.
7. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai
angka 6 di atas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
8. Bagi kegaiatan sekala kecil/menengah yang ternyata menghasilkan limbah
B3 kegiatan tersebut diwajibkan mengajukan permohonan rekomendasi penampungan
limbah B3 (Perbengkelan, Hotel, Foto Copy, dll)
Keterangan:
a. Dampak lingkungan
yang terjadi:
1. Penurunan Kualitas Udara (Kebisingan dan Asap Kendaraan Bermotor).
2. Gangguan Lalu Lintas.
3. Meningkatnya Limbah Domestik.
4. Menciptakan Lapangan Pekerjaan dan Berusaha.
5. Kemudahan masyarakat untuk mendapatkan hibuburan (jasa rental musik).
b. Pengelolaan
dampak lingkungan yang dilakukan:
1. Ikut Berpartisipasi dalam rangka penghijauan di sekitar lokasi kegiatan Studio Musik "A903NK"
2. Menyediakan Lahan Parkir dan Papan Pengumuman untuk pengunjung
3. Menyediakan tempat sampah (sampah akan dibuang ke TPS)
4. Menggunakan Tenaga Kerja Lokal
5. ..................................................................................................................................................
SPPL ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/atau kegiatan atau mengalami
perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan/atau bahan penolong.
Menyutujui, Hormat
Kami,
Plh. Kepala Kantor Lingkungan Hidup Penanggungjawab
Kabupaten Banjarnegara Studio Musik "A903NK"
Kasi Pengendalian Kerusakan Lingkungan
Materai Rp. 6.000,-
Ir. POEDJO BOEDI ARTO (AGUNG SETYAWAN, S.IP)
NIP. 19591112 198703 1 003 Pimpinan
Perusahaan
Catatan :
· Apabila dokumen lingkungan
tersebut sudah tidak sesuai dengan ketentuan perturan perundang-undangan yang berlaku maka dokumen lingkungan tersebut
secara langsung sudah tidak berlaku dan dijawibkan bagi pengelola
usaha/kegiatan menyusun kembali dokumen lingkungan yang ditentukan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku*.